[发明专利]一种医保报销行为监控系统及监控方法

摘要

本发明公开了一种医保报销行为监控系统和监控方法，其中，标准的规则数据以及存储医保报销单据均存储于数据支持子系统，并通过审核模式选择模块向校验审核子系统发出同步审核指令或异步审核指令，再由校验审核子系统根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，或者校验审核子系统根据异步审核指令对数据支持子系统存储的医保报销单据进行对比监控。其相比现有技术中的人工审核或者抽检的方式，避免遗漏违规的报销单据数据，并且能根据医保报销单据自动判断医保报销行为有效或者违规，进而防止了医疗保险基金受到损失。

主权项

一种医保报销行为监控系统，其特征在于包括有：一数据支持子系统，其用于提供作为审核对比依据的标准规则数据以及存储医保报销单据，其中所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，所述医保报销单据包括有医保结算单据；一校验审核子系统，其用于录入医保报销单据，以及将医保报销单据中的各项数据与对应的标准规则数据对比监控；所述校验审核子系统包括有资格校验模块、规则校验模块、可疑行为审核模块、审核结果输出模块；其中，所述可疑行为审核模块包括有：一消费信息库，其用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；一检索单元，其用于从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；一费用筛选单元，其用于获取待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；一分析执行单元，其用于接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；一人机交互单元，其用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；一审核模式选择模块，其用于向校验审核子系统发出审核模式指令，所述审核模式指令包括同步审核指令和异步审核指令，所述校验审核子系统根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，所述校验审核子系统根据异步审核指令对已存储至数据支持子系统的医保报销单据进行对比监控；以及一黑名单管理模块，其通过数据挖掘技术识别被审核对象的风险系数，对于风险系数过高的被审核对象进行登记，相关管理机构的核心业务系统限制该被审核对象的医疗消费行为。