[发明专利]一种医保报销行为监控系统及监控方法

权利要求书

1.一种医保报销行为监控系统，其特征在于包括有：

一数据支持子系统，其用于提供作为审核对比依据的标准规则数据以及存储医保报销单据，其中所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，所述医保报销单据包括有医保结算单据；

一校验审核子系统，其用于录入医保报销单据，以及将医保报销单据中的各项数据与对应的标准规则数据对比监控；所述校验审核子系统包括有资格校验模块、规则校验模块、可疑行为审核模块、审核结果输出模块；

其中，所述可疑行为审核模块包括有：

一消费信息库，其用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；

一检索单元，其用于从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；

一费用筛选单元，其用于获取待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；

一分析执行单元，其用于接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；

一人机交互单元，其用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识；

一审核模式选择模块，其用于向校验审核子系统发出审核模式指令，所述审核模式指令包括同步审核指令和异步审核指令，所述校验审核子系统根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，所述校验审核子系统根据异步审核指令对已存储至数据支持子系统的医保报销单据进行对比监控；

以及

一黑名单管理模块，其通过数据挖掘技术识别被审核对象的风险系数，对于风险系数过高的被审核对象进行登记，相关管理机构的核心业务系统限制该被审核对象的医疗消费行为。

2.如权利要求1所述的医保报销行为监控系统，其特征在于，所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于提供责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息，所述校验审核子系统包括有资格校验模块，所述资格校验模块包括有：

一第一录入单元，其用于录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；

一校验单元，其用于获取报销单据数据以及获取责任人资格数据，再将医院信息与医院资格信息对比、将医生信息与医生资格信息对比以及将参保人信息与参保人资格信息对比，之后输出对比结果；

一校验结果输出单元，其根据对比结果判断，若报销单据数据与责任人资格数据一致则报销单据数据有效，若报销单据数据与责任人资格数据中的任一项不一致则报销单据数据违规。

3.如权利要求1所述的医保报销行为监控系统，其特征在于，所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，所述医保报销单据包括有医保结算单据，所述校验审核子系统包括有规则校验模块，所述规则校验模块包括有：

一规则定义单元，其用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；

一第二录入单元，其用于录入待校验的医保结算单据；

一规则校验单元，其用于根据医保结算单据中的每项数据调用服务器中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；

一校验结论生成单元，其用于接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

4.如权利要求1所述的医保报销行为监控系统，其特征在于，所述数据支持子系统包括有一医疗机构管理服务器，所述医疗机构管理服务器用于存储医保报销单据在审核过程中所产生的扣款补支清单，所述校验审核子系统包括有审核结果输出模块，所述审核结果输出模块包括有：一查询单元，其用于从医疗机构管理服务器获取医疗机构列表和每个医疗机构的扣款补支清单；

一显示单元，其用于显示医疗机构列表、审核日期选择项和已获取的医疗机构的扣款补支清单；

一选择单元，其用于选择审核日期和选择医疗机构，查询单元根据该选择单元所选择的条件，从医疗机构管理服务器获取指定审核日期和指定医疗机构的扣款补支清单。