[发明专利]一种医保报销行为监控系统及监控方法

说明书

技术领域

本发明涉及医疗保险管理系统，尤其涉及一种医保报销行为监控系统及监控方法。

背景技术

国家全民医保体系目前覆盖人群已超过13亿，2013年医保基金支出总额已超过1万亿。如此庞大的人数规模和基金规模，其中的风险点也在增多。如何保障医保基金的合理、有效支出，已成为国家医疗保障体系的重要问题，国家人力资源和社会保障部发布的《人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划》中，已明确提出：要加强医疗行为监控，实现社会保险反欺诈监控管理。在此基础之上，为了维护基本医疗保险基金的完整性，保护参保人员充分享受基本医疗保险待遇，医疗管理部门对医疗机构、医生、参保人等责任人违反基本医疗保险规定的行为做出了明确的责任规定，以防责任人骗取医疗保险基金，比如：医保结算单据中，所开药品属于参保人的禁忌用药，或者不是用于治疗参保人所患疾病的药品；参保人在同一医院的同一科室连续办理多次入院等等。现有技术中，对医保结算单据数据的审核、校验等均为人工审核或者抽检的方式，很容易遗漏违规的报销单据数据，导致医疗保险基金受到损失。

发明内容

本发明要解决的技术问题在于，针对现有技术的不足，提供一种能根据医保报销单据自动判断医保报销行为有效或者违规的医保报销行为监控系统及监控方法。

为解决上述技术问题，本发明采用如下技术方案。

一种医保报销行为监控系统，其包括有：一数据支持子系统，其用于提供作为审核对比依据的标准规则数据以及存储医保报销单据；一校验审核子系统，其连接于数据支持子系统，用于录入医保报销单据，以及将医保报销单据中的各项数据与对应的标准规则数据对比监控；一审核模式选择模块，其连接于校验审核子系统，用于向校验审核子系统发出审核模式指令，所述审核模式指令包括同步审核指令和异步审核指令，所述校验审核子系统根据同步审核指令对其录入的医保报销单据进行实时对比监控，所述校验审核子系统根据异步审核指令对已存储至数据支持子系统的医保报销单据进行对比监控。

优选地，所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于提供责任人资格数据，所述责任人资格数据包括医院资格信息、医生资格信息和参保人资格信息，所述校验审核子系统包括有资格校验模块，所述资格校验模块包括有：一第一录入单元，其用于录入报销单据数据，所述报销单据数据包括医院信息、医生信息和参保人信息；一校验单元，其用于获取报销单据数据以及获取责任人资格数据，再将医院信息与医院资格信息对比、将医生信息与医生资格信息对比以及将参保人信息与参保人资格信息对比，之后输出对比结果；一校验结果输出单元，其根据对比结果判断，若报销单据数据与责任人资格数据一致则报销单据数据有效，若报销单据数据与责任人资格数据中的任一项不一致则报销单据数据违规。

优选地，所述数据支持子系统包括有服务器，所述服务器用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，所述医保报销单据包括有医保结算单据，所述校验审核子系统包括有规则校验模块，所述规则校验模块包括有：一规则定义单元，其用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；一第二录入单元，其用于录入待校验的医保结算单据；一规则校验单元，其用于根据医保结算单据中的每项数据调用服务器中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；一校验结论生成单元，其用于接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。

优选地，所述校验审核子系统包括有可疑行为审核模块，所述可疑行为审核模块包括有：一消费信息库，其用于存储参保人在医疗消费过程中产生的待审核报销单据；一检索单元，其用于从消费信息库获取参保人的待审核报销单据，所述待审核报销单据包括就诊登记信息、处方明细信息和费用结算信息；一费用筛选单元，其用于获取待审核报销单据，并将处方明细信息中的多项数据分类，之后输出就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息；一分析执行单元，其用于接收费用筛选单元输出的就诊登记信息、费用结算信息和分类后的处方明细信息，并对处方明细信息中的各项数据进行自动审核；一人机交互单元，其连接于分析执行单元，用于显示就诊登记信息、费用结算信息和处方明细信息，以及向分析执行单元输入处方明细信息中各项数据所对应的参数和阈值，以令分析指令单元依据该参数和阈值进行自动审核，根据审核结果为各项数据增加可疑数据标识或正常数据标识。