[发明专利]一种基于大数据的健康保险风控规则编制方法

说明书

本发明涉及一种基于大数据的健康保险风控规则编制方法，包括：制定健康保险的风控规则；根据所述风控规则形成风控纬度，基于所述风控纬度将所述风控规则分类成若干风控子规则；将各个预设数据源根据核保人与核保材料进行关联整合，整理成与所述风控纬度中各个风控子规则相关的数据，形成与所述风控纬度对应的数据源；按不同的风控子规则对所述数据源进行提取和处理，并从风控模型中获取所述风控纬度中各个风控子规则对应的审核结果；对各个所述风控子规则对应的审核结果进行整合，得到健康保险的风控报告。本发明实现在不直接输出源数据的前提下依然能够为健康保险的风控提供灵活高效的服务支持。

技术领域

本发明涉及大数据应用技术领域，特别是涉及一种基于大数据的健康保险风控规则编制方法。

背景技术

目前，随着大数据、机器学习技术的发展，健康保险能够通过基于大数据的智能风控算法更为准确地对理赔案件进行风控规则编制。但是，受限于数据隐私安全方面的强制约束，单一的商业保险机构无法获得全面有效的大数据源，因而也就无法准确高效且低成本地满足其对健康险产品的风控规则编制的需求。与此同时，社会医疗保险由于其全民参保的特点能够有效地汇集全量的大数据并有条件形成具有公信力的风控模型。

现有的社会医疗保险所形成的大数据风控模型还只能应用于社会医疗保险自身的理赔风控，受限于数据隐私安全方面的约束无法直接输出给健康保险用于其业务上的风控。因此，如何能够实现将社会医疗保险所形成的大数据风控模型通过安全可信的方式应用于健康保险的风控就成为重要的前提要求。

发明内容

本发明所要解决的技术问题是提供一种基于大数据的健康保险风控规则编制方法，实现在不直接输出源数据的前提下依然能够为健康保险的风控提供灵活高效的服务支持。

本发明解决其技术问题所采用的技术方案是：提供一种基于大数据的健康保险风控规则编制方法，包括：

步骤(1)：制定健康保险的风控规则；

步骤(2)：根据所述风控规则形成风控纬度，基于所述风控纬度将所述风控规则分类成若干风控子规则；

步骤(3)：将各个预设数据源根据核保人与核保材料进行关联整合，整理成与所述风控纬度中各个风控子规则相关的数据，形成与所述风控纬度对应的数据源；

步骤(4)：按不同的风控子规则对所述数据源进行提取和处理，并从风控模型中获取所述风控纬度中各个风控子规则对应的审核结果；

步骤(5)：对各个所述风控子规则对应的审核结果进行整合，得到健康保险的风控报告。

所述步骤(2)具体为：对所述风控规则按照就诊流程与报销流程进行分类，形成风控纬度，并基于所述风控纬度，根据就诊和报销行为顺序和逻辑，将所述风控规则分类成若干风控子规则。

所述步骤(2)中的风控子规则包括就医行为、治疗方案、检查项目、药物处方和费用结算。

所述步骤(3)中与所述风控纬度对应的数据源包括：就医行为数据、治疗方案数据、检查项目数据、药物处方数据和费用结算数据。

所述步骤(3)中的预设数据源为社会医疗保险大数据源，所述风控模型为基于社会医疗保险的风控模型。

所述步骤(4)中从风控模型中获取所述风控纬度中各个风控子规则对应的审核结果，具体为：通过查询风控模型获得所述风控纬度中各个风控子规则的风控标签，并通过所述风控纬度对应的风控标签标记出各个风控子规则对应的风险，得到审核结果。

所述风控标签包括就医行为风控标签、治疗方案风控标签、检查项目风控标签、药物处方风控标签和费用结算风控标签。

所述步骤(5)中对各个风控子规则对应的审核结果进行整合，具体为：确保所述审核结果按违规严重程度、责任方和级别进行校验和补偿。