[发明专利]一种基于大数据的健康保险风控规则编制方法

权利要求书

1.一种基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，包括：

步骤(1)：制定健康保险的风控规则；

步骤(2)：根据所述风控规则形成风控纬度，基于所述风控纬度将所述风控规则分类成若干风控子规则；

步骤(3)：将各个预设数据源根据核保人与核保材料进行关联整合，整理成与所述风控纬度中各个风控子规则相关的数据，形成与所述风控纬度对应的数据源；

步骤(4)：按不同的风控子规则对所述数据源进行提取和处理，并从风控模型中获取所述风控纬度中各个风控子规则对应的审核结果；

步骤(5)：对各个所述风控子规则对应的审核结果进行整合，得到健康保险的风控报告。

2.根据权利要求1所述的基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，所述步骤(2)具体为：对所述风控规则按照就诊流程与报销流程进行分类，形成风控纬度，并基于所述风控纬度，根据就诊和报销行为顺序和逻辑，将所述风控规则分类成若干风控子规则。

3.根据权利要求1所述的基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，所述步骤(2)中的风控子规则包括就医行为、治疗方案、检查项目、药物处方和费用结算。

4.根据权利要求1所述的基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，所述步骤(3)中与所述风控纬度对应的数据源包括：就医行为数据、治疗方案数据、检查项目数据、药物处方数据和费用结算数据。

5.根据权利要求1所述的基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，所述步骤(3)中的预设数据源为社会医疗保险大数据源，所述风控模型为基于社会医疗保险的风控模型。

6.根据权利要求1所述的基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，所述步骤(4)中从风控模型中获取所述风控纬度中各个风控子规则对应的审核结果，具体为：通过查询风控模型获得所述风控纬度中各个风控子规则的风控标签，并通过所述风控纬度对应的风控标签标记出各个风控子规则对应的风险，得到审核结果。

7.根据权利要求6所述的基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，所述风控标签包括就医行为风控标签、治疗方案风控标签、检查项目风控标签、药物处方风控标签和费用结算风控标签。

8.根据权利要求1所述的基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，所述步骤(5)中对各个风控子规则对应的审核结果进行整合，具体为：确保所述审核结果按违规严重程度、责任方和级别进行校验和补偿。

9.根据权利要求1所述的基于大数据的健康保险风控规则编制方法，其特征在于，所述步骤(5)还包括：将各个所述风控子规则对应的审核结果中疑似违规的核保内容进行人工复审，形成最终健康保险的风控报告。