[发明专利]医保基金体系信用评价方法和系统

说明书

本申请公开了一种医保基金体系信用评价方法和系统，其涉及信用评价技术领域，该方法包括如下步骤：获取所有医保参与主体的信用主体信息，医保参与主体包括参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业；基于预设的信用评分规则和信用主体信息进行信用评价，分别得到参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业的初始信用等级；监控参保人员的异常行为信息，综合分析与异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果；基于分析结果分别调整各个医保参与主体的初始信用等级，得到各个医保参与主体的最终信用等级。本申请具有信用评价过程中有较强严谨性的效果。

技术领域

本申请涉及信用评价技术领域，尤其是涉及一种医保基金体系信用评价方法和系统。

背景技术

医疗保障是涉及全民的最大公共服务项目之一，医保管理和运行的最大特点是引入第三方付费机制。这一机制的加入，在有效保障参保人医疗保险权益基础上，也增加了诱导供给方（定点医疗机构或定点零售药店）和需求方（参保就医者）过度供给或过度消费的冲动，同时也增加了通过各种手段欺诈骗取医保基金的风险。医保基金监管工作面临越来越严峻的挑战，如何防范基金欺诈道德风险成为医保管理的重大课题。

因此在相关技术中，通过建立医保信用综合评价指标体系以提高医保基金体系的安全，在医保信用综合评价指标体系中引入多个医保参与主体的各项信用指标数据，并根据各项信用指标数据对相应的医保参与主体进行信用评价，设立奖励制度以鼓励信用等级较高的医保参与主体，设立惩罚制度以限制多次失信的医保参与主体的部分行为，从而为医保基金体系的可持续发展提供良好的环境。

针对上述中的相关技术，发明人认为存在有以下缺陷：相关技术中的医保信用综合评价指标体系虽然会对多个医保参与主体进行信用评价，但在信用评价过程中通常会分别以单个医保参与主体的数据对单个医保参与主体进行评价，由于各个医保参与主体之间具有一定的关联性，因此相关技术中的信用评价方法严谨性较差，容易产生较为不准确的信用评价结果。

发明内容

为了改善信用评价方法严谨性不强的缺陷，本申请提供一种医保基金体系信用评价方法和系统。

第一方面，本申请提供一种医保基金体系信用评价方法，包括如下步骤：

获取所有医保参与主体的信用主体信息，医保参与主体包括参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业；

基于预设的信用评分规则和信用主体信息进行信用评价，分别得到参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业的初始信用等级；

监控参保人员的异常行为信息，综合分析与异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果；

基于分析结果分别调整各个医保参与主体的初始信用等级，得到各个医保参与主体的最终信用等级。

通过采用上述技术方案，由于医保基金体系中不止包括医疗机构和参保人员，相关主体还包括医疗机构和医疗相关企业，因此先通过获取所有医保参与主体的信用主体信息，初步对所有医保参与主体进行信用等级评价，得到初始信用等级，初始信用等级可以体现了各个医保参与主体的信用基础。医保基金体系中大部分的行为均围绕参保人员，因此再对所有参保人员的异常行为信息进行监控，并结合其他所有医保参与主体进行综合分析，从而调整最终与导致异常行为信息相关联医保参与主体的初始信用等级。通过综合医保基金体系中所有医保参与主体的数据进行分析评价，可以更有利于提高信用评价过程中的严谨性。

可选的，参保人员的异常行为信息包括欠缴费用信息；

监控参保人员的异常行为信息，综合分析与异常行为信息相关联的参保单位、医疗机构和/或医疗相关企业，得到分析结果包括如下步骤：

监控所有参保人员的欠缴费用信息并选取目标参保人员，目标参保人员为出现欠缴费用信息的参保人员；

判断目标参保人员的欠缴费用信息为欠缴医保信息或欠缴医疗费用信息；

若欠缴费用信息为欠缴医保信息时，分析与目标参保人员相关联的参保单位，得到欠缴医保分析结果；