[发明专利]医保基金体系信用评价方法和系统

权利要求书

1.一种医保基金体系信用评价方法，其特征在于，包括如下步骤：

获取所有医保参与主体的信用主体信息，所述医保参与主体包括参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业；

基于预设的信用评分规则和所述信用主体信息进行信用评价，分别得到所述参保人员、所述参保单位、所述医疗机构和所述医疗相关企业的初始信用等级；

监控所述参保人员的异常行为信息，综合分析与所述异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果；

基于所述分析结果分别调整各个所述医保参与主体的初始信用等级，得到各个所述医保参与主体的最终信用等级。

2.根据权利要求1所述的医保基金体系信用评价方法，其特征在于，所述参保人员的异常行为信息包括欠缴费用信息；

所述监控所述参保人员的异常行为信息，综合分析与所述异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果包括如下步骤：

监控所有参保人员的欠缴费用信息并选取目标参保人员，所述目标参保人员为出现所述欠缴费用信息的参保人员；

判断所述目标参保人员的欠缴费用信息为欠缴医保信息或欠缴医疗费用信息；

若所述欠缴费用信息为所述欠缴医保信息时，分析与所述目标参保人员相关联的参保单位，得到欠缴医保分析结果；

若所述欠缴费用信息为所述欠缴医疗费用信息时，分析与所述目标参保人员相关联的医疗机构和/或医疗相关企业，得到欠缴医疗费用分析结果。

3.根据权利要求2所述的医保基金体系信用评价方法，其特征在于，所述分析与所述目标参保人员相关联的参保单位，得到欠缴医保分析结果，包括如下步骤：

根据所述目标参保人员的信用主体信息和所有参保单位的信用主体信息判断所述目标参保人员是否有关联的目标参保单位；

若所述目标参保人员没有关联的目标参保单位，则得到第一分析结果，所述第一分析结果为所述目标参保人员承担欠缴医保全部责任；

若所述目标参保人员有关联的目标参保单位，则判断所述目标参保人员是否已从所述目标参保单位离职；

若所述目标参保人员已从所述目标参保单位离职，则得到第二分析结果，所述第二分析结果为所述目标参保人员承担欠缴医保全部责任；

若所述参保人员未从所述目标参保单位离职，则得到第三分析结果，所述第三分析结果为所述目标参保单位承担欠缴医保全部责任。

4.根据权利要求2所述的医保基金体系信用评价方法，其特征在于，所述分析与所述目标参保人员相关联的医疗机构和/或医疗相关企业，得到欠缴医疗费用分析结果包括如下步骤：

基于所有医疗机构的信用主体信息检索得到所述欠缴医疗费用信息对应的目标医疗机构，并判断所述目标医疗机构是否出现与所述欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息；

若所述目标医疗机构未出现与所述欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息，则得到第四分析结果，所述第四分析结果为所述目标参保人员承担欠缴医疗费用全部责任；

若所述目标医疗机构出现与所述欠缴医疗费用信息相关联的医疗事故信息，则分析引起所述医疗事故信息的为所述目标医疗机构和/或医疗相关企业，得到第五分析结果，所述第五分析结果为所述目标医疗机构和/或医疗相关企业承担欠缴医疗费用的责任。