[发明专利]保险理算方法、装置、计算机设备及存储介质

权利要求书

1.一种保险理算方法，其特征在于，包括：

当获取到用户的入院信息时，基于所述用户的身份信息，确定所述用户是否为目标保险的参保用户；

在确定所述用户为参保用户的情况下，生成所述用户的报案信息，并根据所述报案信息进行保险报案；所述保险报案用于对所述用户进行既往症核查验证；

当获取到用户的出院信息时，根据所述用户的既往症核查验证结果以及目标信息，确定所述目标保险的理赔方式；

其中，所述目标信息包括以下至少一项：所述用户的就诊信息，所述用户的结算信息，所述用户的诊断信息。

2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述根据所述用户的既往症核查验证结果以及目标信息，确定所述目标保险的理赔方式之前，所述方法还包括：

对所述用户进行身份验证；

在所述身份验证结果指示所述用户为参保用户的情况下，获取所述用户的目标信息。

3.根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述理赔方式包括以下任一项：直接理赔，快速理赔；

所述根据所述用户的既往症核查验证结果以及目标信息，确定所述目标保险的理赔方式，包括：

若所述目标信息指示所述用户满足第一条件，则确定所述目标保险的理赔方式为直接理赔，否则，确定所述目标保险的理赔方式为快速理赔；

其中，所述第一条件包括：基于所述既往症核查验证结果确定所述诊断信息指示所述用户的诊断病症不为既往症，所述诊断信息指示所述用户的诊断疾病为所述目标保险的免责范围之外的疾病，所述用户未曾患有重大疾病及慢性病。

4.根据权利要求3所述的方法，其特征在于，所述若目标信息指示所述用户满足第一条件，则确定所述目标保险的理赔方式为直接理赔之后，所述方法还包括：

在基于所述用户的结算信息确定的报销金额满足第二条件的情况下，按照预设理算方法确定理赔金额，否则，将所述目标保险的理赔方式确定为快速理赔；

其中，所述第二条件包括以下至少一项：医保保内所述目标保险的报销金额大于所述目标保险的年度免赔额，医保保外所述目标保险的报销金额大于所述目标保险的年度免赔额。

5.根据权利要求4所述的方法，其特征在于，在基于所述用户的结算信息确定的所述用户的报销金额满足第二条件的情况下，按照预设理算方法确定理赔金额之后，所述方法还包括：

获取所述用户的年度既往理赔金额；

若所述年度既往理赔金额未超过所述目标保险的目标年度理赔额度中的任一项，且所述年度既往理赔金额与所述用户的结算信息指示报销金额之和小于所述目标年度理赔额度中的任一项，则按照第一理算方法确定理赔金额；

或者，

若所述年度既往理赔金额未超过所述目标年度理赔额度中的任一项，且所述年度既往理赔金额与所述用户的结算信息指示报销金额之和大于或者等于所述目标年度理赔额度中的至少一项，则按照第二理算方法确定理赔金额；

其中，所述目标年度理赔额度包括：第一额度与第二额度；所述第一额度为：所述目标保险的医保保外年度理赔额度与所述目标保险的医保保外年度免赔额之差；所述第二额度为：所述目标保险的医保保内年度理赔额度与所述目标保险的医保保内年度免赔额之差。

6.根据权利要求5所述的方法，其特征在于，所述获取所述用户的年度既往理赔金额之后，所述方法还包括：

若所述年度既往理赔金额大于或者等于所述目标年度理赔额度中的任一项，则将所述目标保险的理赔方式确定为所述快速理赔；

或者，

若所述年度既往理赔金额大于或者等于所述目标年度理赔额度中的至少一项，且所述年度既往理赔金额与所述用户的结算信息指示报销金额之和大于或者等于第三额度，则按照所述第二理算方法确定理赔金额；

或者，

若所述年度既往理赔金额大于或者等于所述目标年度理赔额度中的其中一项，且所述年度既往理赔金额与所述用户的结算信息指示报销金额之和小于所述第三额度，则按照所述第一理算方法确定理赔金额；

其中，所述第三额度为：所述目标年度理赔额度中小于所述年度既往理赔金额与所述用户的结算信息指示报销金额之和的额度。