[发明专利]医疗礼宾

权利要求书

1.一种医疗礼宾系统(MCS)，包括：

处理器用于：

从提供者接收索赔，所述索赔包括与由所述提供者向多个患者提供的服务有关的数据，与提供的所述服务有关的所述数据指示针对所述多个患者中的每一个患者的访问的数目、治疗计划和医疗费用；

解析所述索赔以确定所述提供者、所述多个患者以及与提供的所述服务有关的所述数据；

取回关于所述提供者的附加信息，所述附加信息包括以下项中的至少一项：过去提交的索赔的数目、批准的每个索赔的状态、由所述提供者提交的上诉的数目、被批准和被拒绝的所述上诉的状态和由所述提供者登记的投诉；

针对以下项中的至少一项，基于预定义阈值分析所述索赔和所述附加信息：被拒绝的索赔的数目、被驳回的索赔的数目、被批准的索赔的数目、被提交的上诉的数目、被批准的上诉的数目、以及被拒绝的上诉的数目；

基于经分析的所述索赔和所述附加信息与预定义阈值的比较确定所述提供者的类别；

监控以下项中的至少一项：由所述提供者提交的索赔的数目、到所述提供者的访问患者的数目、所述提供者的评论、所述提供者的评级、所述提供者在社交媒体上的反馈以及对所述提供者的投诉；

确定与所述提供者相关联的索赔拒绝和与所述提供者相关联的索赔调整中的一项的增加；

基于所述监测和所述索赔拒绝和所述索赔调整中所述增加的所述确定来确定所述提供者的所述类别的改变；

基于所述提供者的所述类别的所述改变的所述确定，更新所述提供者的所述类别；

分析针对所述提供者的所述索赔、所述附加信息和所述类别，以确定问题；

基于以下项中的至少一项，推断多个假设并且从所述多个假设中选择假设来解决所述问题：所述索赔的不正确编码、关于所述索赔的查询、或者对所述索赔的决定提交的上诉以及所确定的所述问题，其中推导多个假设包括：

基于所述索赔的参数建立案例向量，其中所述参数包括所述多个患者的人口统计的详情以及与涉及诊断的程序相对应的诊断代码和程序代码；以及

基于来自案例库的所述案例向量标识另一案例，其中所述另一案例提供与过去检测到的问题有关的数据、过去为所述提供者确定的假设以及过去建议的补救措施，其中所述另一案例基于欧几里德距离而被标识。

2.根据权利要求1所述的MCS，其中所述处理器还用于：

收集与以下项中的一项有关的证据：与所述索赔相关联的患者的医疗状况、与所述索赔相关的所述患者的病史以及对与所述索赔相关联的所述患者的治疗的效果；

基于所述证据从所述多个假设中选择所述假设；

基于以下项中的一项分析所述假设，以确定用于解决所述问题的补救措施：提交索赔中的编码错误、积极的索赔提交和在执行的诊断和程序之间的不一致；

生成针对所述问题的警报；以及

将所述问题的所述警报以及所述补救措施提供给所述提供者以用于解决所述问题。

3.根据权利要求1所述的MCS，其中所述处理器还用以：

基于由所述提供者共享的信息中的一项来确定提供者简档中的改变；以及

取回与所述提供者的经改变的所述简档有关的信息；以及

使用数据库中的经取回的所述信息更新所述提供者简档。

4.根据权利要求3所述的MCS，其中所述处理器还用于：

确定经更新所述提供者简档是否在现有合同下被涵盖；以及

在经更新所述简档在现有合同下未被涵盖时，基于经更新所述简档和存储的合同集合，来更新所述现有合同。