[发明专利]基于数据处理的预授权自核方法及系统

说明书

本公开涉及一种基于数据处理的预授权自核方法和系统，所述方法包括以下步骤：1、从参保人接收针对理赔的预授权申请，所述预授权申请包括所述参保人的个人信息、以及所述参保人的医疗信息；2、根据所述参保人的医疗信息，计算与所述预授权申请相关的理赔费用；3、根据所述参保人的个人信息、以及所述参保人的医疗信息，进一步从医疗大数据中获取参保人的特征信息；4、根据在步骤3中获取的所述参保人的特征信息，判定所述参保人的风险级别；5、根据所述参保人的风险级别、以及与所述预授权申请相关的理赔费用，判断所述预授权申请中是否疑似存在不实信息；6、如果步骤5中的判断结果为“是”，则转由后台处理。

技术领域

本发明涉及基于互联网应用的保险服务技术领域，尤其涉及一种基于数据处理的预授权自核方法及系统。

背景技术

目前，所有客户针对医保理赔的预授权申请案件，都为人工审核判断，易出错，效率低，不利于预授权案件的处理。通过电话申请，客户需要被确认多项身份信息，沟通时间长，客户满意度低。

发明内容

因此，存在开发预授权系统自核功能的需要，用于针对部分事后理赔案件可直接自核结案，提高处理回复效率；且可以实现保单有效性自动管控，并对多类情况作出提示：如剩余保额不足，有拒绝理赔/授权记录提醒，涉及黑名单预警，保全变更如减保处理中预警等，以提高审核准确性。

考虑到现有技术的上述问题，发明人做出了本发明，其利用信息与多维分析技术，结合保险数据、理赔管理知识、疾病与诊疗分组信息，为健康险理赔与医院管理部门提供不同角度的、灵活的自助式分析平台。

根据本发明的实施例，提供了一种基于数据处理的预授权自核方法，其应用于医疗保险机构，其特征在于，所述方法包括以下步骤：

步骤1、从参保人接收针对理赔的预授权申请，所述预授权申请包括所述参保人的个人信息、以及所述参保人的医疗信息；

步骤2、根据所述参保人的医疗信息，计算与所述预授权申请相关的理赔费用；

步骤3、根据所述参保人的个人信息、以及所述参保人的医疗信息，进一步从医疗大数据中获取参保人的特征信息；

步骤4、根据在步骤3中获取的所述参保人的特征信息，判定所述参保人的风险级别；

步骤5、根据所述参保人的风险级别、以及与所述预授权申请相关的理赔费用，判断所述预授权申请中是否疑似存在不实信息；

步骤6、如果步骤5中的判断结果为“是”，则转由后台处理。

根据本发明的实施例，所述参保人的医疗信息包括参保人病情、医疗服务名称、治疗项目、医疗药品和耗材名称、对应每一治疗项目的费用。

根据本发明的实施例，其中，所述特征信息包括：所述参保人的人口学特征、地理特征、医疗行为时间特征、医疗行为地理特征、医疗行为费用特征。

根据本发明的实施例，在步骤4中，根据所述参保人的特征信息，将所述参保人的风险级别划分为“高”、“中”、“低”三级。

根据本发明的实施例，在步骤5中：

如果参保人的风险级别为“高”、且所述理赔费用超过了与风险级别为“高”相对应的第一阈值，则判断所述预授权申请中疑似存在不实信息；

如果参保人的风险级别为“中”、且所述理赔费用超过了与风险级别为“中”相对应的第二阈值，则判断所述预授权申请中疑似存在不实信息。

根据本发明的实施例，所述基于数据处理的预授权自核方法还包括：

步骤7、如果步骤5中的判断结果为“否”，则查询是否需要核对其它信息，

步骤8、如果不需要核对其它信息、或者所述其它信息经核对后均正常，则将预授权自核的结果确定为“通过”。