[发明专利]基于数据处理的预授权自核方法及系统

权利要求书

1.一种基于数据处理的预授权自核方法，其应用于医疗保险机构，其特征在于，所述方法包括以下步骤：

步骤1、接收参保人针对理赔的预授权申请，所述预授权申请包括所述参保人的个人信息、以及所述参保人的医疗信息；

步骤2、根据所述参保人的医疗信息，计算与所述预授权申请相关的理赔费用；

步骤3、根据所述参保人的个人信息、以及所述参保人的医疗信息，进一步从医疗大数据中获取参保人的特征信息；

步骤4、根据所获取的所述参保人的特征信息，判定所述参保人的风险级别；

步骤5、根据所述参保人的风险级别、以及与所述预授权申请相关的理赔费用，判断所述预授权申请中是否疑似存在不实信息；

步骤6、如果步骤5中的判断的结果为“是”，则转由后台处理。

2.根据权利要求1所述的基于数据处理的预授权自核方法，其特征在于，所述参保人的医疗信息包括参保人病情、医疗服务名称、治疗项目、医疗药品和耗材名称、对应每一治疗项目的费用。

3.根据权利要求1所述的基于数据处理的预授权自核方法，其特征在于，其中，所述特征信息包括：所述参保人的人口学特征、地理特征、医疗行为时间特征、医疗行为地理特征、医疗行为费用特征。

4.根据权利要求1至3中任一个所述的基于数据处理的预授权自核方法，其特征在于，在步骤4中，根据所述参保人的特征信息，将所述参保人的风险级别划分为“高”、“中”、“低”三级，

其中，所述特征信息包括：

所述参保人的人口学特征、地理特征、医疗特征、费用特征；

所述参保人的就诊频率、就诊费用随时间的分布、时间段总花费、费用构成比例。

5.根据权利要求4所述的基于数据处理的预授权自核方法，其特征在于，在步骤5中：

如果参保人的风险级别为“高”、且所述理赔费用超过了与风险级别为“高”相对应的第一阈值，则判断所述预授权申请中疑似存在不实信息；

如果参保人的风险级别为“中”、且所述理赔费用超过了与风险级别为“中”相对应的第二阈值，则判断所述预授权申请中疑似存在不实信息。

6.根据权利要求1所述的基于数据处理的预授权自核方法，其特征在于还包括：

步骤7、如果步骤5中的判断结果为“否”，则查询是否需要核对其它项目，包括以下项目中的一个或多个：“疑似既往病史”、“疑似慢性病”、“疑似剩余保额不足”、“疑似重复案件”、“疑似除外责任”、“疑似非保障区域”；

步骤8、如果不需要核对所述其它项目、或者所述其它项目经核对后均正常，则将预授权自核的结果确定为“通过”。

7.根据权利要求5所述的基于数据处理的预授权自核方法，其特征在于，所述第一阈值为第三四分位数，所述第二阈值为第七八分位数。

8.根据权利要求5所述的基于数据处理的预授权自核方法，其特征在于，如下确定所述第一阈值和所述第二阈值：

步骤S410、计算离群值Max＝(IQR Upper-IQR Lower)*2+IQR Upper，其中，IQR Upper表示风险级别的统计数据的费用区间的第三四分位数，IQR Lower表示所述风险级别的费用区间的第一四分位数；

步骤S420、将所述第一阈值确定为n*Max，将所述第二阈值确定为m*Max其中n、m为1～3之间的系数，且n>m。