[发明专利]基于医保病种付费制ICD编码人工智能审核质控模式与系统

权利要求书

1.基于医保病种付费制的ICD编码人工智能审核质控系统，其特征在于，包括数据采集处理单元、知识库单元、规则库单元、预警单元、人工内涵质控单元、云质控单元、交互单元和分析单元，所述知识库单元和规则库单元分别与数据采集处理单元相连，所述预警单元与知识库单元和规则库单元相连，所述人工内涵质控单元和云质控单元分别与预警单元相连，所述交互单元与预警单元相连，所述分析单元与交互单元相连。

2.基于医保病种付费制的ICD编码人工智能审核质控模式，其特征在于，包括如下步骤：

(1)临床数据采集：通过数据采集处理单元与本院相关数据系统的数据库对接，抽取历史数据，通过连接医院省病案统计软件、EMR、HIS等系统的数据库，按照接口规范采用视图的方法，使用主索引病人ID关联院内这些系统数据，并抽取近五年首页信息、收费信息、医生书写的诊疗术语等相关历史数据，为了保证数据的质量，对数据进行清洗、转换、装载至数据仓库；

(2)建立基础ICD编码匹配知识(P)和逻辑审核基础库(L)：结合编码质控实践经验、文献检索、专家咨询等方式，包括ICD编码知识规则表、审核逻辑表、四个版本ICD编码映射合一表、国家统一临床术语知识表；

(3)建立ICD审核数据质控判别库(S)：

1对数据仓库中的历史数据统计分析，并形成相关知识表，包括需要填写手术栏的手术费用和高值耗材收费项目表、院内规范临床诊疗术语表、院内与国家诊疗术语映射表等；

2运用知识融合术抽取和转换获得隐藏在ICD疾病诊断手术表与相关知识表中编码知识因子及其关联和逻辑关系，建立各种关系模型：包括国家统一临床诊疗术语表和ICD关系模型、手术和高值耗材收费与诊疗术语关系模型、手术和高值耗材收费项目与ICD编码关系模型、手术编码与疾病编码相互对应关系模型、病种与平均费用住院日等关键指标关系模型、DRG未入组及QY分组模型、年龄与病种分组的关系模型；

(4)应用AI形成动态ICD云质控库(Y)：云质控单元包括上述各类逻辑关系表等，各表至少包括审核的条件、质控内容、质控病例类别，各类逻辑关系是动态的，定期与不定期更新，政策稳定则定期更新，政策变动可实时调整或更新，关系的范围一般以区域医院编码质控数据进行统计，小概率事件为假设异常；

(5)建立维护医保付费质控库(F)：整理融合各地市医保付费相关的政策及专项检查项目等，从付费方式匹配、医保结算计算、诊疗收费规范扫描、院内ICD疾病编码与物价收费关系模型等维度，综合质控预警问题病历。

(6)普通病历质控预警：根据ICD审核质控逻辑判别库、编码相关知识库，应用计算机技术对需质控编码病例的ICD编码、年龄、费用等信息进行智能判别质控类别及提示质控内容，对于普通病例按合适抽样方式进行抽查质控；

(7)编码员抽检算法：选取近五年各编码人员质控资料，统计每年各编码人员常见及多发病病例编码正确率，采用多重线性回归方法，收集影响编码正确率的编码人员关键因素资料，并应用SPSS21.0软件进行单因素和多因素回归分析，确定合适的抽样模式，包括抽查率和抽查方式；

(8)应用基于医保病种付费制的ICD编码人工智能审核质控系统：编写API通用接口融合不同的ICD编码系统，通过通用接口将智能审核质控模式融合于医院，ICD编码功能的系统进行实时抽查质控；

编码质控成效分析：通过分析单元对ICD编码智能审核质控模式实施前后半年主要成效指标进行对比评估。步骤2)所述的四个版本ICD编码为本院、省版、医保版和国家临床版。

3.根据权利要求2所述的基于医保病种付费制的ICD编码人工智能审核质控模式，其特征在于：步骤(2)所述的四个版本ICD编码为本院、省版、医保版和国家临床版。

4.根据权利要求2所述的基于医保病种付费制的ICD编码人工智能审核质控模式，其特征在于：步骤(3)①所述的院内规范临床诊疗术语表为疾病诊断表、病理诊断表和手术名称表。