[发明专利]一种老年慢性病交互式健康管理系统及其管理方法

权利要求书

1.一种老年慢性病交互式健康管理系统，包括医生决策系统、个体化干预决策系统和自我管理系统，其特征在于：所述个体化干预决策系统收集患者的相关信息，所述医生决策系统通过个体化干预系统对患者进行健康指导和个性化干预，所述自我管理系统收集患者的自测数据并上报反馈至本健康管理系统；

所述医生决策系统包括全科医生团队，所述全科医生团队包括全科医生、社区护士、营养师和公共卫生人员，所述全科医生团队通过社区卫生信息平台收集患者的基本医疗信息，所述医疗信息包括基本信息、个人史、家族史、病历资料、用药史、检验/检查报告和自我管理系统中的自测数据；所述全科医生团队通过收集到的医疗信息对患者的个人健康状况进行评估；

所述个体化干预决策系统包括慢性病风险评估系统、健康方案设计系统，其中健康方案包括：治疗、干预生活方式及心理和健康教育，所述个体化干预决策系统收集患者的相关信息及自我管理系统中的自测数据，并根据患者自我评估量表，自动生成老年慢性病健康评估报告，其内容包括慢性病的危险因素、缺血性心血管病10年发病危险度_、饮食、运动及心理状况，所述全科医生团队根据患者健康评估报告给予其治疗、药物、饮食、运动及心理干预，实现个性化干预决策；

所述自我管理系统包括可穿戴设备、通信设备和视频监控设备，所述可穿戴设备内部设置有生命体征、血糖、血氧饱和度、心电图和尿常规监测模块，所述自我管理系统通过可穿戴设备上传患者的生命体征、血糖、血氧饱和度、心电图及尿糖数据至平台，系统自动识别及筛选，然后将异常值通过通信设备推送给家庭医生，由医生来进行决策；个体化干预决策系统通过通信设备推送全科医生团队的健康指导方案，所述自我管理系统通过视频监控设备对患者的日常行为进行实时监控和观察；

所述交互式健康管理系统通过相关参数指标对患者进行健康管理信息的记录，所述参数指标包括健康数据云、健康体征测试、数据记录与分析、健康评估、健康教育、医嘱生成和智能化管理应答，所述健康管理信息包括慢性病急性发作率、入院率、并发症发生率、致残率、死亡率、跌倒发生率、服药依从性、慢性病自我效能感和患者满意度。

2.根据权利要求1所述的一种老年慢性病交互式健康管理系统的管理方法，其特征在于，所述交互式健康管理系统以自我管理系统的自测数据为基础，并通过个体化干预决策系统对患者进行智能化应答管理，实现干预指导，包括以下步骤：

步骤一，由患者发起：主诉胸痛，或血压、血糖、血脂、血氧饱和度及尿量出现预警值时，个体化干预系统通过医生决策系统自动通过通信设备向家庭医生推送患者预警值，提醒签约家庭医生，由家庭医生来决定是否观察或转诊等；

步骤二，家庭医生发起：家庭医生根据患者情况决定转诊时，选择对应的转诊原因，其中转诊原因包括调整降压方案和急性并发症发作等；上级医院医生应答时限：普通情况为48H，即由三方通话实施的远程会诊；紧急情况为拨打120紧急上传。