[发明专利]商业健康保险线上无单证主动理赔技术

说明书

本发明公布了商业健康保险线上无单证主动理赔技术，1)被保险人注册并授权开通主动理赔服务；2)被保险人在就诊后获取待索赔提醒；3)被保险人在线授权商保一卡通调取医疗数据并发起保险理赔申请；4)保险公司端正式受理赔案，被保险人及时查看赔案最新进展。本技术化被动理赔为主动理赔，大幅提升出险报案时效，彻底简化报案流程，实现“无单证”索赔，保险公司告别手工信息录入，源头端确保索赔数据真实性、高质量，大幅提升理赔时效，帮助保险公司规避重复索赔，完成健康险的在线化闭环。

技术领域

本发明涉及保险理赔技术领域，特别涉及商业健康保险线上无单证主动理赔技术。

背景技术

自2011年起，商业健康保险在中国大陆地区一直维持高速增长。2011至2019年，健康险业务收入年复合增长率高达34％，预计到2021年，健康险的整体原保费收入将高达1.7万亿元人民币，并继续保持较高的增长趋势。

业务高速增长的背后，健康险被保险人(以下称“被保险人”)、健康险承保公司(以下称“保司”)在处理保险事故理赔时，却面临越来越多的挑战和困难。在当前保险行业通行的理赔制度和流程下，被保险人在申请索赔过程中，需提交的材料繁多而复杂，面对不同的健康险产品种类或者不同就诊类型，需要先了解保司的差异化理赔处理规则再行索赔，从准备材料、申请索赔开始，直至理赔结束、赔款到账，整个过程耗时、耗力。

同样，对保司而言，面对日益增长的健康险索赔案件量，出险报案时效长(注：“出险报案时效”在保险行业内特指从保险事故发生开始，至被保险人正式向保险人提出索赔的时间长度，这一时间越短，意味着保险公司能够越早获知风险事故的发生，并采取相应的理赔管理措施，是保险公司对内考核运营效率的重要指标)、运营人效不足、假案假票据反欺诈能力弱、跨保司重复索赔难以甄别等问题，在业务发展和管理上给各家保司主体带来的诸多困扰。

上述问题和痛点的最大根源与瓶颈在于，保险行业目前通行的理赔流程，索赔信息来源单一、索赔操作便捷性较低，以及新型线上化技术应用程度不足。

针对被保险人的健康险理赔需求，保险行业现行的业务流程和技术方案一般为：

1)被保险人在发生就诊(就诊类型包括门诊、住院)后，自行看管并留存好医疗单据、发票等纸质单证信息，在保司规定的索赔有效期内，发起线下或线上索赔申请；

2)线下索赔申请需要被保险人手工填写纸质索赔申请书，并附上就诊相关的纸质单证材料，提交保司理赔收单人员；线上索赔申请则需被保险人在线填写索赔申请书，并拍照上传就诊相关单证影像材料；

3)保司收到索赔申请后，会在内部理赔作业系统中执行立案操作，进而检验申请材料的完整性，并根据就诊单证人工判定和手动录入出险经过、疾病类型、诊断结果、治疗与检查科目、药品名称、医保结算金额(如涉及医保支付)、个人支付费用金额等明细信息；

对于属于保险赔付范围内的实际合理费用，保司将作赔款理算和申请打款处理；如果发现被保险人提交的单证信息不完整、不清晰，或者可能存在虚假单证等情况时，则需先与被保险人确认核实后，再做赔偿判定。

上述行业现行方案存在以下几个方面的缺陷：

1)出险报案时效不可控：由于医疗机构与商业保险公司之间的数据互不相通，当被保险人发生就诊后，如果当事人不主动提出报案或其它形式的出险告知，保险公司便无法获知被保险人发生就诊这一事实，也就无法主动提醒被保险人及时索赔。因此，出险报案时效100％取决于被保险人何时主动发起理赔申请。目前，保险行业内的平均出险报案周期为58天，极端情况下，因被保险人的个人原因，可能导致这一时效长达1年，甚至超过法律规定的索赔有效期，最终无法理赔。

2)报案及索赔单证提交手续繁琐：