[发明专利]一种基于数据分析的异常病例识别方法及计算设备

说明书

本发明实施例公开了一种基于数据分析的异常病例识别方法及计算设备，包括：计算设备接收第一病例的病例数据，该病例数据包括实际医保费用；在病种分值字典表中查找第一病例所属的第一病种分类对应的第一基础病种分值，并根据所述第一基础病种分值计算所述第一病例的预测医保费用，病种分值字典表包括病种分类与基础病种分值的对应关系；进而，根据实际医保费用与预测医保费用判断第一病例是否为异常病例，如果是，则输出用于提示第一病例异常的提示信息，通过执行上述方法，可以实现异常病例的识别。

技术领域

本发明涉及医疗保险技术领域，具体涉及一种基于数据分析的异常病例识别方法及计算设备。

背景技术

随着国家公共医疗的布局和医疗改革的不断深入，支付制度改革是系统工程是医保管理理念和医保经办机构角色发生重大转变的体现。推行按照病种付费，充分体现了支付制度才是全面医改的关键所在。

所谓按病种付费，就是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量。

标准化的医疗信息对于医疗信息大数据应用于按病种收费的支付方式非常重要，医疗信息的标准化是实现医疗大数据进行应用的前提。病种的分类目前通常采用国际疾病分类(international Classification of diseases,ICD)。ICD-10根据病因、部位、病理及临床表现等特征将疾病划分为21章节、26000多种病种，并对各个病种进行编码。然而，对于中国的医疗的整体环境来说，各个地区常见的病种远远少于26000，且医疗人员在记录病例时，由于现有技术中病种的多样性、复杂性，医务人员往往不按照国际的标准来等级，各个地区有地区化的语言描述，给按病种付费的实施带来一定困难。

按照规定，各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。目前，如何根据各地的医疗情况确定支付标准，如何管理按病种付费的医疗费用，检测和分析病例、医疗付费标准等都是目前急需解决的技术问题。

发明内容

本发明实施例提供了一种基于数据分析的异常病例识别方法，可实现异常病例的识别。

第一方面，本发明实施例提供一种基于数据分析的异常病例识别方法，包括：

计算设备接收第一病例的病例数据，所述病例数据包括实际医保费用；

所述计算设备在病种分值字典表中查找所述第一病例所属的第一病种分类对应的第一基础病种分值，并根据所述第一基础病种分值计算所述第一病例的预测医保费用，所述第一病种分类为所述第一病例所属病种分类，所述病种分值字典表包括包括病种分类与基础病种分值的对应关系；

所述计算设备根据所述实际医保费用与所述预测医保费用判断所述第一病例是否为异常病例，如果是，则输出用于提示所述第一病例异常的提示信息。

在本申请的一种实现中，所述计算设备在病种分值字典表中查找所述第一病例所属的第一病种分类对应的第一基础病种分值之前，所述方法还包括：

所述计算设备根据所述第一病例中用于识别参保人的发生病种分类的诊断标识确定所述第一病例的病种分类，其中，所述病种分类为病种分类字典中的项，所述病种分类字典包括病种分类的名称与病种分类码的对应关系，所述病种分类码为ICD编码或ICD编码的前N位码，所述N为小于6的正整数。

在本申请的又一种实现中，所述根据所述第一基础病种分值计算所述第一病例的预测医保费用包括：