[发明专利]用于健康护理数据的通信的系统

说明书

本申请是申请人健康三部曲公司申请日为2003年6月11日的同名中国专利申请No.01820387.6的分案申请。

相关申请

本申请涉及并声明优先于名为“Apparatus and Method for Establishing Conectivity”、提交于2000年10月11日的U.S.临时专利申请序列号60/239,860。就不被包括在以下的方面而言，该申请中所公开的主题因此明确地引入本申请。

发明领域

本发明通常涉及一种在健康护理产业中的兴趣方之间建立连接性以便管理健康护理服务的计算机化系统。更具体而言，本发明涉及一种用于规格化各种格式的健康护理数据并在保险商和参加者如提供者、病人和雇主之间交换规格化形式的数据的系统。

背景和概述

健康护理可被限定为信息产业；在取得和递送健康护理过程中花费的大多数时间和金钱花费在生成、检索和使用信息上。例如，在健康护理信息技术支持上的支出已从1990年的大约十亿美元增加到2000年计划的200亿美元。然而，即使有这些投资，相信所有当前健康护理支出的几乎一半是继续用于非病人护理活动；其主要份额是用于非自动的信息支持。

自20世纪60年代以来，不得不被指向非病人护理活动的资源在健康护理产业中一直是地方性的。然而，在20世纪90年代期间，随着医疗保险费用报销（Medicare Cost Reimbursement）的让位和被管理护理的出现，在医生和病人两者中的态度和焦点上有了主要的变化。现在新规则支配医疗护理的递送和这种护理的支付。通过优选提供者安排、无数种类的人头税安排、病例管理或者“最好的实践”增强，确定什么护理被允许、什么将由谁来支付，并且确定适当的信息被提交以确保过程工作现在正在消耗保险商、提供者和病人的时间和财务资源两者的主要份额。

健康护理参加者如提供者和雇主定期处理来自各种健康保险商的多个健康护理计划。然而，这些参加者仅能以有限方式从保险公司获得信息，这常常使这种信息的获取变得相当麻烦。参加者通常仅具有电话、传真或信件可用作与保险商联系的方式。

尤其麻烦的是从保险商及时获取有关财务事物处理的信息，如合格性、索赔和受益以及基本的病人相关信息，如医疗检验和处方。例如，提供者可通过给保险商的提交形式或电话呼叫从该保险商寻求信息。然而，在许多情况下，这种信息是在护理已被递送且病人已离开提供者办公室之后被寻求或接收的。这可导致不被病人的保险商授权或担负（cover）的服务的递送，或可导致可能影响所提供服务的类型或成本的其它后果。

这些困难的另一个原因是“支付者”团体的新近扩张。支付者曾经由政府（联邦和州两者）和大的保险公司组成。现在，承担全部或部分人头税、保险开拓（insurance carve-out）等自保险计划的复杂阵营，IDN、IPA和PPO，已从本质上增加了有关被保险人的当前信息的需要和用户的数量。这些实体的大多数，不论大小，的确在信息系统上花费了相当的金额。然而，由于不管这些系统而存在的人工处理的程度，每个索赔的成本仍是基本的。

另外，由于设计了难以或感觉不可能管理或遵循的复杂规则，支付者招致了其提供者和病人的愤怒。尽管与这种感觉相反，支付者的确对提供及时信息给提供者、病人、雇主和其它参加者有兴趣。明显百分比的提供者索赔仍被拒绝，这常常是因为他们不遵循所有规则。这些索赔需要重新提交、电话呼叫和其它昂贵的人工干预。用于这种当前处理方案的美元成本是高的。事实上，整个交换所产业已被发展以提供用于费用的合格性（但不是受益）检验服务给提供者。然而，这些所请求的检验的多数根本不能由交换所执行，而那些被执行的常常是无法接受地麻烦并且因此是过于昂贵的。

治疗安排（referral）授权常常比索赔更复杂，并且这种授权服务通常不能通过传统交换所获得。例如，每次提供者写处方时，它是根据由其保险商建立的那个病人的健康护理计划所特定的处方表而写的。由于有如此多的处方集，药品处方亦常常被拒绝支付，导致提供者和病人两者的附加工作。类似地，医疗检验必须被发送给约定支持特定计划的实验室，并且仅当匹配复杂的医疗必要性规则时被报销。

许多提供者的确具有跟踪遭遇和管理记账的实践管理系统。然而，任何这些系统都不具有以对提供者有用的强有力形式来完成提供来自所有各种健康保险商的所有信息的任务的完善程度。