[发明专利]代谢激活疗法的术前应用

说明书

发明背景

已估计糖尿病患者的死亡率高达非糖尿病患者的5倍，这往往与由该疾病引起的终端器官损伤有关。导致微血管病(视网膜病、肾病和神经病)和大血管病(心肌梗塞、卒中、外周血管性疾病)的慢性并发症直接增加对外科干预的需求，因而伴随有因感染所致的外科并发症的发生。感染造成糖尿病患者中66%的术后并发症和几乎四分之一的围手术期死亡。资料提示削弱白细胞的功能，包括改变趋化性和吞噬活性。对循环中的葡萄糖严厉的控制已经成为最大限度地减少感染的主要干预措施。

高的葡萄糖水平(高血糖症)仅发生在患有糖尿病的个体中的假设是不正确的。确实，存在较大群体的不是糖尿病或不知道自己已经是糖尿病的患者，他们将经历外科和其他胰岛素抵抗诱导措施，包括那些具有高达或超过150 mg/dl的循环葡萄糖水平而需要住院治疗的患者。这些患者的年龄将典型地超过50岁和可体验除了糖尿病之外的多种原因中任一种所致的增加的胰岛素抵抗，包括但不限于采取胰岛素抵抗诱导药物治疗，诸如泼尼松或氢化可的松；体验导致胰岛素不敏感的明显的疼痛；同时罹患许多种感染性疾病中的一种；体验可触发高的循环葡萄糖水平的许多种创伤中的一种；没有任何诊断的糖尿病的正常衰老(老年胰岛素抵抗)；体验肥胖、缺乏锻炼和/或压力；诊断为MELAS综合征和内分泌功能紊乱紊乱的患者；遭受导致削弱的胰岛素生产的多种形式的胰腺炎中的任一种的患者。

糖尿病患者遭受比没有糖尿病的患者更长时间的住院治疗和更频繁的大手术(major operations)。现行的指南推荐，主要采用胰岛素维持葡萄糖控制(140-180 mg/dl)，贯穿整个留医期间以确保完全康复和早期脱离住院治疗。可以多次皮下注射或通过持续静脉输注(IV)给予胰岛素。随着床边葡萄糖监测的应用和准确性的增加，IV胰岛素疗法已经变为递送胰岛素的优选的方法。内分泌学会的推荐以几个观察性和前瞻性的临床试验为基础，即已经显示高于180 mg/dl的血浆葡萄糖水平与增加的感染风险、更长时期的住院和增加的死亡率相关联。

IV胰岛素疗法需要应用准确地递送处方的量的电子-机械泵。通过持续输注给予常规胰岛素，输注速率的变化基于床边葡萄糖结果。与此同时，也给予患者IV葡萄糖，为了预防低血糖症和提供流体。IV胰岛素疗法是优选的，因为这样更便利、更安全且排除复杂的皮下胰岛素注射顺序(injection orders)。

研究已经显示，糖尿病是在经历心脏和非心脏手术的患者中、除了心脏手术后的术后感染之外的术后心肌缺血的独立的预示结构(predictor)。较严厉的术后血糖(glycemic)控制已经显示对在多种手术人群中减少许多这些并发症的发生率具有显著的作用。

15项研究的元分析(meta-analysis)报告，高血糖症使以独立于之前的糖尿病(DM)诊断的急性心肌梗塞收治的患者中的住院心衰死亡率和发生率均增加，证明糖尿病的诊断不如控制循环中的葡萄糖浓度那么重要。

虽然更严厉血糖控制((glycemic control))的利益已经在许多患者群体中被充分证明，葡萄糖的最佳范围仍然有待适当定义。一项由Greet Van den Berghe, MD, PhD领导的、在Leuven, Belgium实施的研究发现，当通过胰岛素输注的手段使成人外科ICU患者的葡萄糖水平维持在80和110 mg/dL之间时，ICU死亡率减少42%，而住院死亡率减少百分之34 (N Engl J Med. 2001; 345:1359–1367)。其他的研究显示具有不同水平的血糖控制的类似结果。更使人清醒的是一项大型多国研究，该项研究称为使用葡萄糖算法调节的重病护理评价中的血糖量正常－存活(Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation) (NICE-SUGAR)试验(N Engl J Med. 2009; 360:1283–1297)。该研究检验此假设，即强烈的葡萄糖控制降低90天时的死亡率。但是，意想不到的是，显示具有强烈的血糖控制的人具有更加频繁的严重低血糖症以及更高的死亡率。平衡低血糖症风险对抗发病率和死亡率的已知利益为所述目标，并且，尽管强烈的血糖控制继续成为关注的标准，目前的共识指南推荐较不苛刻的血糖目标，即140-180 mg/dl。